La mastoplastica additiva con protesi è uno degli interventi (il secondo) più frequente al mondo.
Grazie allo sviluppo delle tecniche e dei materiali utilizzati per la costruzione delle protesi tale intervento è diventato oggi sicuro e con una garanzia di ottimi risultati duraturi e naturali.

Per chi è indicata la mastoplastica additiva?

Motivo puramente estetico: la paziente presenta mammelle di forma e volume normale;  si impiantano delle protesi per il desiderio della paziente di aumentare il suo volume.

• Ipoplasia mammaria congenita giovanile: è la mancanza dello sviluppo mammario che può avere diversi gradi, da una aplasia totale (assenza quasi completa di ghiandola mammara) a una leggera mancanza di volume.
• Ipoplasia mammaria relativa: le mammelle sono di volume che può considerarsi normale, però comparato con le dimensioni del torace della paziente, risultano insufficienti.
• Asimmetria mammaria: c’è una mancanza di sviluppo in una sola mammella, essendo l’altra di dimensione normale o ipertrofica (eccessivamente grande).
• Atrofia mammaria post-parto: un certo grado di atrofia (perdita di volume mammario) è fisiologica e la presentano praticamente tutte le donne dopo la gravidanza, insieme a un certo grado di caduta delle mammelle. In alcuni casi questa perdita di volume può essere ovviata con l’impianto di protesi mammarie, mentre in altri casi oltre alla mastoplastica additiva deve essere associato anche un intervento di mastopessi (lifting-innalzamento della ghiandola).
• Ricostruzione mammaria post-mastectomia: nella maggiorparte dei casi la ricostruzione della mammella dopo un intervento di mastectomia (asportazione del seno) per tumore, può essere eseguita con l’utilizzo di protesi mammarie.

Le pazienti che non hanno raggiunto la maggiore età non sono operabili per finalità estetiche per specifico divieto di legge.

Preparazione all’intervento

Durante le visite preoperatorie occorre eseguire una attenta analisi dello stato fisico e psicologico della paziente e pianificare attentamente tutti dettagli dell’intervento, studiando le caratteristiche e i desideri della paziente, al fine d ottenere un ottimo risultato.

Prima dell’intervento si devono effettuare gli esami del sangue, elettrocardiogramma, Rx torace e a seconda dell’età della paziente un’ecografia mammaria o una mammografia. Gli esami poi verranno valutati dall’anestesista. Si consiglia almeno 15 giorni prima dell’intervento di evitare l’assunzione di farmaci che interferiscono con la coagulazione del sangue e astensione totale dal fumo per evitare complicanze quali ematomi o sieromi, o alterazioni della cicatrizzazione delle ferite.

Scelta delle protesi

Le protesi mammarie maggiormente utilizzate a livello mondiale presentato un rivestimento di silicone che contiene gel di silicone coesivo e questa coesività, a differenza che nelle protesi di vecchia generazione, evita la migrazione del gel nei vari organi e apparati del corpo in caso di rottura, evitandone i problemi connessi.

Fondamentale è la scelta del tipo di protesi. Esistono protesi con forma diversa, rotonde e anatomiche (a goccia); la scelta può essere dettata da un gusto della paziente che a volte preferisce un polo superiore più pieno, come nel modello statunitense o del centro america, mentre delle volte desidera un seno più naturale con un polo superiore più svuotato e un polo inferiore più rappresentato, più proiettato.
In alcuni casi la scelta delle protesi è obbligata dalle caratteristiche della paziente; ad esempio in una paziente che presenta una ghiandola mammaria pochissimo rappresentata, è meglio, a mio parere, utilizzare una protesi anatomica che possa dare al seno una forma naturale, mentre le protesi rotonde sarebbero, in questi casi, “artificiali”, con grande visibilità degli impianti per la scarsa copertura da parte di una mammella quasi inesistente.

La scelta degli impianti riguarda anche la superficie degli stessi che può essere testurizzata (ovvero rugosa) oppure liscia. Le due superfici hanno “pro” e “contro”; io preferisco le protesi testurizzate che rimangono più salde ai tessuti, quindi con minor rischio d rotazione o dislocazione, e in alcuni casi riducono la percentuale di contratture capsulari (indurimento della mammella, deformità).
Di contra le protesi lisce producono meno liquido siroso e quindi meno raccolte nella tasca che le contiene.

Attualmente noi utilizziamo, come ausilio nella scelta delle protesi, un sistema tridimensionale avanzato che ci permette di ricostruire tridimensionalmente il torace della paziente, simulando un risultato definitivo dopo mastoplastica additiva con diversi tipi di protesi. Questo ci permette di avere dei risultati che si avvicinano sempre di più ai desideri e alle aspettative delle pazienti, in particolare per quel che riguarda forma e volume dell’impianto.

Nella scelta delle protesi io utilizzo solo materiali di prima qualità, con autorizzazione FDA (food and drug administration), per garantire la massima sicurezza e durabilità di risultato e minimizzare i rischi legati agli impianti.

Intervento chirurgico

Incisioni cutanee

• Incisione periareolare, ovvero nella semicirconferenza areolare inferiore, punto in cui la cicatrice viene nascosta nell’area di passaggio tra la cute scura dell’areola e la cute chiara della restante parte della mammella. Questa incisione è possibile quando l’areola ha dimensioni sufficienti per introdurre da questa via la protesi e diventa la prima scelta quando esiste in concomitanza una ptosi (caduta) della mammella lieve; la mastoplastica additiva viene associata in questo caso a una mastopessi (lifting-sollevamento) periareolare (con cicatrice lungo tutta la circonferenza dell’areola).
•  Incisione al solco mammario, tecnica molto utilizzata, in particolare nelle mammelle che non presentano ptosi; la cicatrice si nasconde grazie alla mammella che con il peso decubita sul torace.
•  incisione ascellare, tecnica sempre più richiesta e sempre piu’ utilizzata, dove la cicatrice si nasconde a livello della ascella e la mammella appare così priva di segni della chirurgia.
• incisione a livello dell’ombelico con via di passaggio trans-ombelicale, tecnica utile per le protesi riempite con soluzione fisiologica, frequentemente preferita in passato negli Stati Uniti, oggi poco utilizzata.      

Piano anatomico dove vengono posizionate le protesi mammarie

Esistono sostanzialmente tre piani anatomici dove possono essere posizionate le protesi mammarie e questa scelta è orientata dai gusti della paziente o dalle caratteristiche della stessa.

•  Sottomuscolore o dual plane: La protesi mammaria viene impiantata sotto il muscolo grande pettorale, muscolo a ventaglio della parete anteriore del torace.
  In realtà non è mai completamente sottomuscolare in quanto infero-lateralmemte la protesi è coperta solo dalla ghiandola mammaria per la conformazione del muscolo grande pettorale e quando utilizzo la tecnica dual-plane, nella maggiorparte dei casi, la protesi rimane coperta dal muscolo nella porzione dei quadranti superiori , mentre a quadranti inferiori rimane coperta solo dalla ghiandola.
  Questo piano permette una maggire durata del risulato estetico, a scapito però di una breve allungamento del recupero post-operatorio con lieve dolore ben controllato dagli antidolorifici prescritti alla dimissione.
• sottoghiandolare: la protesi mammaria viene impiantata sotto la ghiandola mammaria, appoggiando sul muscolo gran pettorale e la sua fascia.
  Questa tecnica dà risultati molto naturali, un post-operatorio più agevole, con pochi fastidi e un rapido recupero. Questa procedura puo’ essere utilizzata quando vi sono mammelle di un volume tale da permettere una buona copertura della protesi e limitare spiacevoli complicanze come la visibilità e la palpabilità della protesi che ne determinano un risultato poco naturale. Da puntualizzare anche che le mammelle tendono a divenire ptosiche con il passare del tempo, svuotandosi leggermente al polo superiore, evenienza che succede meno frequanetemente se viene scielto un piano sottomuscolare.
•  sotto-fasciale: per avere i benefici dell’impianto sottoghiandale e nello stesso tempo garantendo maggiore copertura della protesi, si sceglie, quando esiste la indicazione, il piano sottofasciale, ovvero sotto la fascia che superficialmente ricopre il muscolo grande pettorale, evitando in questo modo di alterare lo stesso muscolo. Deve esistere sempre una ghiandola ben rappresentata in particolare al polo superiore, che ne garantisca una buona copertura dell’impianto

Protesi     sottoghiandolare      sottofasciale      sottomuscolare

L’intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale o in anestesia locale con una sedazione profonda, con durata solitamente di 1 -2 h a seconda della tecnica chirurgica. E’ possibile una notte di ricovero. E’ possibile inoltre l’utilizzo di drenaggi da rimuovere dopo 24-48 ore, salvo complicanze.

Post operatorio e raccomandazioni

La paziente può essere dimessa il giorno stesso o la mattina seguente; dovrà indossare un reggiseno contenitivo senza ferretto per almeno 1 mese per mantenere la posizione delle protesi; nei casi di impianto sottomuscolare il reggiseno è fornito di una fascia che spinge le protesi verso il basso evitandone la risalita per contrazione del muscolo grande pettorale.

I drenaggi, se presenti (per decisione del chirurgo intraoperatoria), vengono rimossi dopo 24-48 ore, salvo complicanze e evitano raccolte all’interno della tasca che accoglie la protesi.

Nei primi giorni successivi può esserci un fastidio-lieve dolore alla zona mammaria, ben controllato dagli analgesici prescritti alla dimissione.
Importante è non alzare le braccia, alzarsi dal letto con la forza degli addominali, non fare sforzi ne caricare pesi con la forza degli arti superiori.
In genere, si può tornare al lavoro entro una settimana dall’intervento, se l’occupazione quotidiana non comporta fatica fisica, e ogni attività può essere ripresa gradualmente nell’arco di poche settimane.

Temporaneamente può manifestarsi una alterazione della sensibilità dei capezzoli, che torna in genere alla normalità una volta completato il processo di guarigione. Normalmente la capacità di allattare viene mantenuta nonostante la mastoplastica additiva.

Mastoplastica additiva con lifting (mastopessi con protesi)

Può accadere che, nel corso della visita preliminare, dopo l’analisi accurata del quadro estetico e del tipo di tessuti della paziente, il chirurgo consigli anche un lifting del seno (mastopessi) per ringiovanire e tonificare il tessuto mammario troppo rilassato.

Questa indicazione chirurgica è la più diffusa nel caso in cui le mammelle mostrino evidenti segni di cedimento dovuti all’età, alle gravidanze, all’allattamento o agli sbalzi di peso. L’intervento combinato di mastopessi e mastoplastica additiva rassoda e solleva la struttura del seno e contemporaneamente ne migliora la forma. Ciò si ottiene eliminando il tessuto cutaneo in eccedenza e aumentando il volume del seno con l’inserimento di una protesi adeguata.

Aumento del seno con il proprio grasso (lipofilling)

In casi selezionati si può avere un aumento delle dimensioni del seno utilizzando il grasso prelevato da altre aree corporee dove presenti adiposità localizzate.
Normalmente sono pazienti giovani, con cute elastica, senza lassità cutanea e senza ptosi, di volume di partenza piccolo. Importante è ovviamente che la paziente abbia del grasso localizzato.
Il risultato ottenuto, il più delle volte, è quello di aumentare le mammelle di 1 taglia-1 taglia e mezza.
Il volume ottenuto inizialmente si perde parzialmente a seconda della percentuale di cellule grasse che rimangono vitali nella zona di innesto, e si assesta come definitivo dopo alcune settimane.

Alcune volte sono necessarie più sedute di lipofilling mammario per avere un risultato ottimale.